ΕΟΠΥΥ: Νέο «ψαλίδι» στον αριθμό των εξετάσεων

Νέο «κόφτη» στον αριθμό και το είδος των εξετάσεων που μπορεί να συνταγογραφεί ένας γιατρός στους ασφαλισμένους, ενεργοποιεί από την ερχόμενη εβδομάδα ο ΕΟΠΥΥ.



Πλέον, μέσω του συστήματος ηλεκτρονικής συνταγογράφησης, επιτρέπεται συγκεκριμένος αριθμός εξετάσεων ανά ασφαλισμένο και ανά 4 ημέρες, ανάλογα με την ειδικότητα του γιατρού και την πάθηση του ασθενή.

Προκειμένου μάλιστα οι εξετάσεις να αποζημιωθούν από τον ΕΟΠΥΥ θα πρέπει να έχουν συνταγογραφεί και από τον σχετικό με την ειδικότητα γιατρό. Ένας γυναικολόγος, για παράδειγμα, δεν μπορεί να γράψει εξέταση για καρκίνο του προστάτη.

Σε διαφορετική περίπτωση, ο ασφαλισμένος θα ενημερώνεται με... παραπεμπτικό ότι οι εξετάσεις του δεν αποζημιώνονται από τον ΕΟΠΥΥ και θα πρέπει ο ίδιος να καταβάλει το κόστος.
ΕΟΠΥΥ: Νέο «ψαλίδι» στον αριθμό των εξετάσεων

Πιο αναλυτικά, η ΗΔΙΚΑ (Ηλεκτρονική Διακυβέρνηση Κοινωνικής Ασφάλισης Α.Ε.) έχει ενσωματώσει στο σύστημα ηλεκτρονικής συνταγογράφησης, e-prescription, για κάθε ιατρική ειδικότητα, αριθμητικό όριο συνταγογραφούμενων εξετάσεων ανά παραπεμπτικό σε κάθε κατηγορία ιατρικών πράξεων.

Ο αριθμός των εξετάσεων διαφέρει από ειδικότητα σε ειδικότητα σε συνδυασμό και με την πάθηση του ασθενή. Για παράδειγμα, ο μέγιστος επιτρεπόμενος αριθμός εξετάσεων που μπορεί να συνταγογραφήσει ένας ογκολόγος - παθολόγος είναι 12 και αφορά συγκεκριμένη περίπτωση. Αντίστοιχα, το ανώτατο όριο εξετάσεων για ένα δερματολόγο έχει διαμορφωθεί στις 5 εξετάσεις ανά ασφαλισμένο.

Ενημέρωση
Κατά τη διάρκεια της ηλεκτρονικής συνταγογράφησης από τον συνταγογραφούντα ιατρό, το σύστημα ενημερώνει τον ιατρό για το κατά πόσον οι εξετάσεις που συνταγογραφεί βρίσκονται εντός του επιτρεπόμενου αριθμητικού ορίου.

Όσες εξετάσεις υπερβαίνουν τον εγκεκριμένο αριθμό διενεργούνται δωρεάν στις δημόσιες δομές, χωρίς συμμετοχή του ασφαλισμένου, αλλά δεν αποζημιώνονται από τον ΕΟΠΥΥ, εφόσον διενεργηθούν σε ιδιώτες παρόχους.

Για τις εξετάσεις αυτές, το παραπεμπτικό αναφέρει «δεν αποζημιώνεται από τον ΕΟΠΠΥ σε ιδιώτη πάροχο». Σημειώνεται ότι το οριζόμενο αριθμητικό όριο εξετάσεων ανά παραπεμπτικό ισχύει για όλα τα παραπεμπτικά που θα εκδοθούν την ίδια ημερομηνία, στον ίδιο ΑΜΚΑ και μέχρι 4 (τέσσερις) ημερολογιακές ημέρες μετά.

Σε περίπτωση που ο γιατρός επιμένει για την αναγκαιότητα κάποιες εξέτασης που είναι εκτός επιτρεπόμενου ορίου, τότε -όπως αναφέρεται και στη σχετική υπουργική απόφαση- «προκειμένου να αποζημιώνονται οι εξετάσεις μπορεί με απόφαση του προέδρου του ΕΟΠΥΥ να ζητούνται από τους παρόχους με ηλεκτρονική υποβολή τα αποτελέσματα των πραγματοποιηθεισών εξετάσεων».

Υψηλού κόστους
Επίσης, εξετάσεις υψηλού κόστους, όπως, για παράδειγμα, Αξονικές και Μαγνητικές Τομογραφίες και 'Εγχρωμοι Υπέρηχοι (Triplex) που βρίσκονται εκτός των ορίων έγκρισης, δύναται σε ειδικές περιπτώσεις να αποζημιωθούν στον ιδιωτικό τομέα σε περιπτώσεις υπέρβασης του πλαφόν, μετά από σχετική έγκριση του ΕΟΠΥΥ.

Τα παραπεμπτικά των ασθενών για εξετάσεις θα πρέπει να έχουν εκδοθεί ηλεκτρονικά. Χειρόγραφα παραπεμπτικά απαιτούν θεώρηση από ελεγκτή ιατρό του ΠΕΔΥ, εάν η αξία τους υπερβαίνει τα εξήντα (60) ευρώ και εκτελούνται μόνο όταν υπάρχει αποδεδειγμένη αδυναμία έκδοσης ηλεκτρονικού παραπεμπτικού.

Αξίζει να σημειωθεί ότι όσες εξετάσεις συνταγογραφούνται και εκτελούνται από τον ίδιο ιατρό (αυτο-παραπομπές) αποζημιώνονται, με ειδική τιμή που αντιστοιχεί στο 60% των κάθε φορά ισχυουσών τιμών αποζημίωσης του ΕΟΠΥΥ. Το ίδιο ισχύει και για περιπτώσεις κέντρων στα οποία εκτελούνται εξετάσεις που έχουν συνταγογραφηθεί από ιατρούς που έχουν σχέση μετοχική ή εργάζονται ως υπάλληλοι ή συνεργάζονται με οποιαδήποτε εργασιακή σχέση με το κέντρο.

Επίσης, απαγορεύεται η συνταγογράφηση διαγνωστικών εξετάσεων από ιατρούς αμιγώς εργαστηριακών ειδικοτήτων και συγκεκριμένα Βιοπαθολόγους, Ακτινοδιαγνώστες, Κυτταρολόγους και Παθολογοανατόμους.

ΔΑΠΑΝΗ ΚΑΙ ΔΗΛΩΣΗ
Πλαφόν στα διαγνωστικά

Επανέρχεται το πλαφόν εξετάσεων στα διαγνωστικά κέντρα και τα εργαστήρια, για τα οποία ισχύει «ατομικό» όριο μηνιαίας δαπάνης ανά περιοχή. Αυτό σημαίνει ότι ακόμη και στην περίπτωση που οι ασφαλισμένοι ...εξασφαλίσουν παραπεμπτικό που αποζημιώνεται από τον ΕΟΠΥΥ, ενδέχεται να «πέσουν» στο πλαφόν των εργαστηρίων.

Στην περίπτωση αυτή θα πρέπει να επιλέξουν: ή να περιμένουν να ...ανοίξει το πλαφόν ή να επιλέξουν άλλο εργαστήριο που δεν θα έχει ξεπεράσει το πλαφόν ή να πληρώσουν από την τσέπη τους! Αν καταβάλλουν οι ίδιοι την δαπάνη τότε θα πρέπει να υπογράψουν και δήλωση ότι: «από καθαρά δική μου επιλογή και από εμπιστοσύνη στο παρόν εργαστήριο, επιθυμώ να διενεργήσω σήμερα, εδώ τις συγκεκριμένες εξετάσεις μου, καταβάλλοντας εξ ιδίων την αξία τους». Αυτό τουλάχιστον προτρέπει η Πανελλήνια Ένωση Εργαστηριακών Ιατρών (ΠΕΕΒΙ) τα μέλη της για να είναι νομικά κατοχυρωμένη. Σύμφωνα με τις οδηγίες που εξέδωσε, τα διαγνωστικά κέντρα και τα εργαστήρια θα πρέπει να:

1) Ενημερώνουν τον ασθενή ότι «έχουν συμπληρώσει το όριό τους» (ο ΕΟΠΥΥ θα δημοσιοποιεί σε «real time»στην ιστοσελίδα του τα εργαστήρια που έχουν συμπληρωμένο ή ανοικτό πλαφόν).

2) Ενημερώνουν τον ασθενή ότι μπορεί πλέον να απευθύνεται στις δημόσιες δομές ή (μέσω του διαδικτύου), σε άλλα εργαστήρια που έχουν ακόμη ανοικτό πλαφόν ή ακόμη και στο ίδιο εργαστήριο, αλλά τον επόμενο μήνα εφ' όσον υπάρχει περιθώριο χρόνου και ανάγκης.

3) Εφ' όσον παρ' όλα αυτά ο ασθενής επιθυμεί την εκτέλεση των εξετάσεων στο εργαστήριο που έχει συμπληρώσει το πλαφόν του, τότε η οικονομική διαπραγμάτευση μεταξύ τους είναι ελεύθερη.